《宣城美诺华药业有限公司“9•13”物体打击事故调查报告》

已经区政府批复，现予以公开。

2024年9月13日20时许，宣城美诺华药业有限公司504车间在进行瑞舒伐他汀钙原料药生产过程中，因操作不当发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，宣州区人民政府成立了由区应急管理局牵头，市公安局宣州分局、区总工会、区工信局和安徽宣城高新技术产业开发区管委会派员并邀请区纪委监委、区检察院参加的事故调查组，同时邀请2名安全生产专家参与事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问证人、专家论证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，分析了存在的问题，提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下： 

一、事故企业、车间、生产工艺等基本情况

（一）事故发生企业：宣城美诺华药业有限公司

1.企业基本情况：该企业成立于2015年，是A股主板上市公司宁波美诺华药业股份有限公司的全资子公司，座落在安徽宣城高新技术产业开发区梅子岗路9号，占地面积227.04亩，总投资8亿元。法定代表人：王某，企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本：壹亿玖仟陆佰零柒万捌仟伍佰元整，登记机关：宣城市宣州区市场监督管理局，统一社会信用代码：9134180234380879X1（1-1）。经营范围：药品生产、药品委托生产、兽药生产、药品进出口、药品批发、兽药经营、危险化学品生产、危险化学品经营、化工产品生产等。

2.企业产能情况：企业年产1600吨原料药，拟分三期完成，其中一期381吨，二期865吨，三期354吨。一期项目主要产品为培哚普利40吨/年、阿托伐他汀钙160吨/年、普瑞巴林78吨/年、瑞舒伐他汀钙13吨/年、埃索美拉唑镁60吨/年、厄贝沙坦30吨/年。企业目前投产的六个项目及所涉及的溶剂回收均取得安全生产许可证。

3.安全“三同时”履行情况：2018年4月，美诺华公司委托****咨询服务有限公司编制了《宣城美诺华药业有限公司原料药(API)项目（一期381吨）安全条件评价报告》，并于2018年11月取得了《危险化学品建设项目安全条件审查意见书》（宣危化项目安条审字[2018]12号）。

2018年11月，美诺华公司委托******工程设计有限公司编制了《宣城美诺华药业有限公司原料药(API)项目（一期381吨）安全设施设计专篇》，并于2018年12月取得了《危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》（宣危化项目安设审字﹝2018﹞14号）。

2020年10月，美诺华公司委托*****研究院编制了《宣城美诺华药业有限公司原料药(API)项目（一期381吨）安全验收评价报告》，并于2021年1月首次取得了安全生产许可证，2024年第1次换证，证件编号：（皖P）WH安许证字〔2023〕Y22号。

（二）事故发生地点：504车间二楼6单元

1.504车间为4层砖混结构甲类车间，占地面积1591.36㎡，建筑面积5614.31㎡，车间为一期381吨项目生产车间，产品为：瑞舒伐他汀钙、埃索美拉唑镁、厄贝沙坦，2019年建设完成，同年投入试生产。车间有3个防火分区，分别为洁净区（1-4层）、一般生产区1层、一般生产区（2-4层），其中一般生产区（2-4层）分为6个生产单元，事故发生在二楼6单元，该单元为瑞舒伐他汀钙中间体Z8（4-(4-氟苯基)-5-二苯基膦丙酸磷溴-6-异丙基-2-[(N-甲基-N-甲磺酰胺基)]-嘧啶）（非危险化学品，以下简称Z8）离心单元。

2.504车间生产工人为3班2运转，换班时间为8：00及20：00。

（三）事故发生工艺：瑞舒伐他汀钙生产工艺

瑞舒伐他汀钙生产包括Z7、Z8等六个工段，事故发生工段为Z8工段。瑞舒伐他汀钙Z8工段工艺流程为：将Z7、二氯甲烷投入反应釜中，搅拌降温，滴加三溴化磷后淬灭、分层、浓缩。完毕后加入乙腈和Z6A，升温回流，再降温、离心、干燥。事故发生时该单元间Z8反应已完成，正在对Z8反应完成液进行离心作业。

（四）事故发生设备：平板离心机

事故离心机为平板离心机（设备编号R04217），事故发生时，设备内部主要物料为Z8、乙腈（易燃液体）。Z8工段原设计使用的离心机为出料式离心机（设备编号M0421），该离心机自带氮气保护系统（包括充氮、氧含量检测、停机联锁）。由于该设备出现故障正在等待厂家维修，504车间于2024年9月2日发起更换离心机的变更（变更编号为EHS-MOC-202409001），该变更经车间发起，设备部初审通过后，车间、设备、工艺、安全等部门分别进行了风险评估，并生成了评估报告与跟踪计划。经批准后，于9月10完成了审核，现场安装了该平板离心机（设备编号：R04217，生产厂家：*******机械制造有限公司，制造时间：2018年8月）。在调查过程中，企业提供了该设备技术档案材料（含合格证明材料），该离心机安装了氮气保护系统（充氮、氧含量检测）。车间在于9月2日-4日及9月10日-11日分别对班组的操作人员通过现场演示的方式培训了平板离心机的操作规程培训，员工分别通过了安全培训教育考核评价，9月13日该离心机正式投入使用。

（五）企业组织架构

宣城美诺华药业有限公司现有员工410人，设有技术部、工程设备部、安全部等专业部门。安全部作为安全生产管理部门，配有专职安全员9人、注册安全工程师4人。2024年3月26日，宁波美诺华药业有限公司下发《关于王某等任免的通知》文件（甬美药【2024】8号），明确王某任宣城美诺华药业有限公司常务副总经理（主持工作，试用期一年），负责全面管理公司事务。宣城美诺华药业有限公司设立安全生产管理委员会，常务副总经理王某任安委会主任、安全总监山某某任副主任，负责公司安全生产管理工作。

（六）事故当日天气情况

根据宣城市气象局提供资料，2024年9月13日20时许，宣城市风向为西北风，风速 2级，小雨，温度为30.3℃。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2024年9月13日19时53分左右，夜班接班后，徐某某与陈某进行离心生产准备工作，两人安装好内滤袋后，关闭离心机盖，经两人简单沟通，陈某到操作间外打开结晶釜放料底阀（气动阀），徐某某在操作间内没有按照操作规程做完准备工作（准备工作包括：开机前检查、静电接地、氮气置换、氧浓度观察等）就打开手阀，于19时57分30秒从R04320结晶釜往离心机放料。一边调节放料阀，一边观察离心机内情况，19时57分44秒离心机内部突然发生闪爆，闪爆产生的火焰高度约2m（现场视频记录随后一分钟内离心机一直有火焰，处于逐渐变小的状态）。闪爆产生的高压气体将离心机机盖冲开，徐某某利用观察窗观察时，头部与观察窗没有保持一定的安全距离，机盖撞击到正在进行观察操作的徐某某头部，致使徐某某因头部受到机盖打击致伤倒地，后经120医护人员到场并抢救无效死亡。

（二）事故救援情况

事故发生后，公司立即启动了应急救援预案，对事故现场采取了紧急救援、防止次生事故、警戒、上报等措施，具体如下:

19时57分，陈某打开气动底阀后回到操作间，发现事故，立即返回楼道内操作台关闭了放料底阀。

19时58分，车间班长王某电话打给正在带班的周某（504车间主任），报告了听到车间内发出声响，周某随即于20:01赶到现场。

19时59分，车间班组陈某、郝某某携带灭火器赶到现场，并立即对现场进行了喷洒灭火的应急处置，约十几秒后，扑灭了离心机内的残焰。

20时01分，郝某某、陈某将伤者转移出操作间，周某到达现场查看了徐某某受伤情况，立即安排王某拨打120急救电话并对现场警戒，随后拨打了110报警电话，并立即向公司主持工作的常务副总王某电话汇报事故。

20时06分，王某到达公司，随即将事故汇报了安徽宣城高新技术产业开发区管委会。

20时15分左右，伤员徐某某被用担架转移至车间一楼门口等待医护人员救援。

20时22分，救护车赶到现场，医护人员对伤员徐某某进行现场抢救，因抢救无效死亡。

20时26分，安全负责人山某某到达现场。

20时32分，派出所民警到达现场，安徽宣城高新技术产业开发区管委会相关人员随后到场。

王某、山某某、周某会同安徽宣城高新技术产业开发区管委会、医疗救护人员、公安组织开展了事故救援及善后工作。

（三）人员伤亡和直接经济损失

1.人员伤亡情况

事故造成1人死亡，无其他人员伤亡和财产损失。死亡人员具体情况如下：徐某某，男，汉族，50周岁，身份证号：342521********6231，Z8离心岗位工人，户籍地：安徽省宣城市宣州区**********。

2.直接经济损失

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）计算（事故罚款不计），此次事故共造成直接经济损失156万元。

3.事故信息发布情况

事故发生后，宣州区委区政府、安徽宣城高新技术产业开发区管委会相关部门密切关注网络舆情动向，及时掌握舆情动态。整个处置过程中，社会反映平稳。

4.事故善后处置情况

事故发生后，企业及时拨打了“120”和“110”电话，并组织相关人员开展施救等前期工作。安徽宣城高新技术产业开发区管委会相关负责人在督促企业及时做好相关善后工作的同时，并于当晚按照宣州区政府工作安排，立即成立由管委会党工委书记任组长，党工委专职副书记为副组长，公安、司法、人社、应急等部门负责同志为成员的善后维稳工作组，全面开展事故各项善后处置工作。截至9月15日，死者徐某某家属与宣城美诺华药业有限公司达成谅解协议，死者遗体已火化。

5.评估结论

事故发生后，宣州区委区政府、安徽宣城高新技术产业开发区管委会及时启动应急预案组织开展应急救援和善后处置工作，各部门之间信息渠道畅通，事故信息上报及时准确，及时回应社会关切，发布事故相关信息，事故现场及周边社会秩序的管理以及舆情管控工作有力，应急救援和善后工作有序稳妥。

（四）现场调查分析情况

现场勘察时间为2024年9月23日，事发区域有视频监控。

1.事故发生位置

事故中心现场位于安徽宣城高新技术产业开发区梅子冈路9号的宣城美诺华药业有限公司的504车间内，发生闪爆的为该厂房二层东侧的一台平板离心机。

2.现场勘查情况

504车间生产场所除该平板离心机外，其他设备完好；平板离心机机盖被闪爆掀开，离心机机盖发生变形，离心机6个锁扣发生变形，但离心机机盖未脱离离心机本体。离心机内滤袋、橡胶密封圈有过火痕迹，车间内其他设施未受火灾影响（视频监控中火灾持续了约一分钟）。

3.确定爆炸物质

通过视频观察，从放料、离心机运转到发生闪爆时间不到2分钟，排除粉尘爆炸的可能性。根据工艺流程分析，离心机内物料为液体和固体两种物质，固相成分为Z8属于可燃固体，液相的主要成分为乙腈。乙腈爆炸极限3%-16%（V/V），闪点2℃，饱和蒸气压：13.33kPa（27℃），引燃温度524℃，属于易燃易爆危险化学品。离心机内乙腈在离心力的作用下更容易挥发为气体，容易与离心机腔内的空气混合并达到爆炸极限范围。因此专家组分析认定致爆物为乙腈。

4.确定点火源

离心机内的物料在离心力的作用下，飞速旋转，物料与滤袋、离心机桶壁等摩擦碰撞极易产生静电，这些静电可以通过离心机体上的静电接地装置导出机体，也可能在机体腔内放电。经过对离心机内腔仔细的观察和查找，未发现明显的火花灼伤点，因此专家组分析认定点火源为离心机腔内空间静电释放产生的点火源。（离心机机体静电接地良好，****检测有限公司2024年9月23日出具的检测报告显示该离心机机盖、桶身、软管、设备地脚、移动板车接地电阻均为2欧姆左右，满足设备静电接地要求）

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

员工未按操作规程操作。徐某某在离心机氮气保护气管未连接的状态下，打开手阀投入物料，因氮气保护未投入使用，造成离心机内的易燃液体气化与空气混合达到爆炸极限，遇静电火花发生闪爆，导致事故发生，是这起事故发生的主要原因。

（二）间接原因

1.企业安全生产责任制、安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制落实不到位。该企业在开展平板离心机风险辨识时，虽然已经认识到离心机作业有高风险，编制了《离心机操作注意事项》及《Z8岗位PE袋氮保临时规定》，但在辨识时对安全风险的重视程度不够、工艺风险分析不全面，未按照规定对控制点（氧含量检测与离心机联锁）设置联锁功能。

2.安全教育培训流于形式。对员工安全教育培训不到位，三级安全教育和班组安全会议记录均没有分析和记录离心机在不充氮气保护的情况下可能发生爆炸的风险，对员工安全技术交底不全面，安全警示教育不到位，导致员工安全意识淡薄、违章作业。

3.生产安全事故隐患排查治理不到位。该离心机安装了氮气保护系统（充氮、氧含量检测）。在需要进行PE袋氮保时，将平板离心机上连接的氮气管道拔出接入PE袋进行氮保，氮保完成后再将氮气管恢复与平板离心机的连接后，按照操作规程再投入使用。企业未考虑到氮气管道拔出反复使用存在的安全隐患，从业人员未按照要求开展隐患排查治理工作，对作业现场安全检查不细致、不全面，未能及时发现、整改安全隐患。

4.未按照规定设置安全措施。因原离心机故障，企业经过变更手续，调换为事故发生设备，但企业未按照《离心机安全要求》（GB19815-2021）选择在惰性气体保护失效时，具备报警与停机功能的离心机，从而导致在氮气未投入使用，离心设备仍能够运行。工作流程设置不合理，没有规定一岗双人工作时互相监督、互相确认安全设施到位情况，致使徐某某违反操作规程时，同岗位的陈某没有及时发现并制止。

5.安徽宣城高新技术产业开发区管委会未严格落实属地监管责任，对辖区内安全检查有盲点，未能及时发现安全隐患。

（三）事故性质

经事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位，根据有关法律法规规定，对事故的有关责任人、责任单位提出以下处理的建议：

（一）建议免予追究责任的人员

 员工徐某某未按平板离心机标准操作程序的要求操作，离心机氮气保护气管未插，导致氮气保护失效引发闪爆是造成这起事故的主要原因。鉴于已在事故中死亡，建议不再追究责任。

（二）事故责任单位处理建议

 宣城美诺华药业有限公司未全面落实企业安全生产主体责任，变更风险辨识不全，对员工的安全生产教育和培训不到位，未能保证员工掌握岗位安全生产知识和技能；未根据本单位的生产经营特点对安全生产状况进行经常性检查并如实记录检查和处理情况，导致事故发生，对本次事故发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条¹，第二十九条²规定，建议宣州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条³规定对其作出行政处罚。

（三）事故责任人员处理建议

 1.陈某，宣城美诺华药业有限公司504车间Z8离心岗位工人。未落实岗位安全责任，在没有及时发现和确认安全设施是否到位情况下，就接受主操徐某某的安排，到操作间外打开结晶釜放料底阀（气动阀），对事故发生应负有一定责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条⁴规定。建议:

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条⁵之规定，由                                                        

宣城美诺华药业有限公司给与批评教育，按照有关规章制度给予处分。

2.杨某，宣城美诺华药业有限公司504车间设备安全员。未认真履行安全生产管理人员工作职责、未能及时消除生产安全事故隐患、未能采取有效措施及时制止员工的违反操作规程的行为

发生，对事故发生应负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项⁶规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条⁷规定，建议：由宣州区应急管理局对其作出行政处罚。

3.秦某，宣城美诺华药业有限公司工程设备部副经理，负责工程设备部的事务。对离心机变更安全风险重视不够，对离心机的变更风险辨识、工艺风险分析不全面，未按照规定对关键控制点（氧含量检测与离心机联锁）设置联锁功能。对本次事故发生应负有重要管理责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第三项、第五项⁸规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议:由宣州区应

急管理局对其作出行政处罚。

4.周某，宣城美诺华药业有限公司504车间主任，具体负责504车间安全管理。未认真履行安全生产工作职责，对员工安全教育培训不到位、危险源辨识有疏漏、督促检查本单位安全生产工作不力、隐患排查治理不到位；未能及时发现和制止员工违规作业行为，对该起事故的发生应负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第三项、第五项、第六项规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议：由宣州区应急管理局对其作出行政处罚。

5.山某某，宣城美诺华药业有限公司安环总监兼安全部经理，负责公司安全管理。未认真履行法定安全生产管理职责，对变更后危险辨识有疏漏；安全生产规章制度和操作规程制定不全面，督促检查本单位安全生产工作不力，对该起事故的发生应负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二、三、五、六项规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议：由宣州区应急管理局对其作出行政处罚。

6.王某，宣城美诺华药业有限公司法人，公司安全生产第一责任人。履行安全生产领导职责不力、未督促全员安全生产责任制落到实处、员工安全教育培训不到位，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生应负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、第五项⁹的规定。依据《中华人民共和国

安全生产法》第九十五条¹⁰之规定，建议：由宣州区应急管理局对其作出行政处罚。

（四）给予监管部门的处理建议

安徽宣城高新区管理委员会未严格履行属地监管职责，责成安徽宣城高新区管理委员会向宣州区人民政府作出深刻书面检查，强化安全监管，举一反三，消除隐患，坚决遏制事故发生。

五、主要教训 

该起事故造成了一人死亡和较大财产损失，教训十分深刻。事故暴露出员工安全意识淡薄，相关企业安全生产主体责任未落实，属地监管部门对辖区内安全监管工作存在盲区和漏洞。主要教训有： 

（一）企业安全生产主体责任落实不到位

宣城美诺华药业有限公司安全生产责任制、安全管理制度不健全；安全生产分工及岗位职责不明确、安全隐患排查整治不到位；安全管理人员未认真履行法定安全生产管理职责，对员工安全教育培训不到位；危险源辨识有疏漏、变更风险辨识不全；对离心机变更安全风险重视不够、未开展工艺风险分析、未按照规定对关键控制点（氧含量检测与离心机联锁）设置联锁功能，导致事故发生。

（二）属地政府安全监管不到位

安徽宣城高新技术产业开发区管委会落实属地管理责任不

到位，在开展日常安全检查过程中不深、不细，对排查出的安全隐患举一反三力度不够。

六、事故防范和整改措施建议

（一）宣城美诺华药业有限公司应深刻吸取事故教训，全面落实安全生产主体责任，修订完善安全生产责任制，强化一岗双责、同岗同责和同岗互相监督的责任要求；建立健全安全管理制度，尤其是变更管理制度，隐患排查制度；要强化员工的安全教育培训和安全技术交底，切实提高安全生产素质，规范操作行为强化管理人员安全意识；认真履行安全管理职责，强化对作业现场的监督管理，加强变更过程的风险辨识管理工作，严格变更审批管理，杜绝类似事故再次发生，确保安全生产。

（二）宣城美诺华药业有限公司重新开展一次全厂性的风险辨识与隐患排查工作，对有火灾爆炸风险的化工工艺过程和危险化工工艺开展HAZOP分析；对全部工艺安全操作规程开展一次再审查工作；按照《离心机安全要求》（GB19815-2021）开展全覆盖的专项检查，对涉及易燃液体选择具有惰性气体并在惰性气体保护失效时，具备报警与停机功能的离心机。   

（三）安徽宣城高新技术产业开发区管委会要认真落实属地安全管理责任，认真吸取事故教训、举一反三，督促开发区各生产经营单位开展警示教育活动，要全面落实全区化工和危险化学品安全生产治本攻坚三年行动各项工作任务和目标，根据《化工园区安全整治提升“十有两禁”》要求，充分发挥园区11名安全监管人员职能，明确监管人员职责，合理调配力量，确保专业高效监管。进一步发挥网格包保作用，以督促企业主要负责人履行安全生产职责为切入点，既查企业现场安全隐患，也查企业安全管理问题，督促辖区内企业认真开展安全风险管控、隐患排查治理及相关安全专项整治工作。要强化安全技术服务机构开展安全生产隐患会诊服务工作，对发现的问题，要督促企业限期整改，对不按期整改的要依法及时处置，通过多措并举，确保高新区安全生产形势稳定。

宣城美诺华药业有限公司“9·13”

物体打击事故调查组

2024年10月14日